Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP oraz CGRP-R w leczeniu migreny – modyfikacja zaleceń na przestrzeni 3 lat: 2019-2022

W związku z licznymi kolejnymi wynikami badań, zarówno kontrolowanych placebo, jak i otwartych oraz danych pochodzących z realnego życia i opinii licznych ekspertów stosujących tę grupę leków, EHF po 3 latach [2] zweryfikowało poprzednie rekomendacje i nieco zmodyfikowało swoje stanowisko. Zarówno w 2019, jak i 2022 roku cytowane zalecenia zostały opracowane przez ten sam zespół ekspertów EHF z włączeniem w 2022 roku kilku dodatkowych osób i dokonano przeglądu piśmiennictwa zgodnie z zaleceniami PRISMA (the Preferred Reporting Items for Systemic Reviews and Meta-Analyses). Autorzy zgodnie z systemem GRADE (the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) i pytaniami wg. PICO (Patients, Intervention, Comparison and Outcome) sformułowali pytania kliniczne, na które przygotowano odpowiedzi z zaleceniami postępowania w przypadku leczenia mAbs-CGRP/CGRP-R.

W przypadku grupy pacjentów, którzy uzyskują korzyść z leczenia omawianą grupą leków (eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galkanezumab) oraz zdefiniowania co oznacza „korzyść z leczenia” (50% redukcja dni z bólami głowy, dni z migreną, dni z użyciem leków abortywnych w napadzie migreny) zalecenia 2019 i 2022 są zbieżne – zaleca się stosowanie mAbs w pacjentów z migreną epizodyczną i przewlekłą jako leki kontrolowane placebo w badaniach klinicznych, efektywne, o korzystnym profilu bezpieczeństwa, oraz możliwe do stosowania w przypadku współistniejącego polekowego bólu głowy. Jednak zalecenia z 2019 roku zwracają uwagę, że odstawienia leków abortywnych należy dokonać przed albo po leczeniu mAbs. 

W poprzednich zaleceniach wskazano, że mAbs-CGRP/CGRP-R nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią, u pacjentów uzależnionych od alkoholu lub substancji psychoaktywnych, z poważnymi zaburzeniami psychicznymi oraz z chorobami sercowo-naczyniowymi i mózgowo-naczyniowymi. W nowych zaleceniach utrzymano unikanie stosowania mAbs w ciąży i podczas karmienia piersią. Zmieniono natomiast stanowisko i aktualnie zaleca się ostrożność oraz indywidualne rozważenie włączenia leczenia mAbs u pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka lub chorobami układu krążenia, w tym także zespołem Raynaud. Eksperci sugerują także ostrożność w przypadku stosowania erenumabu u pacjentów z wywiadem poważnych zaparć.

Oczywistym przeciwskazaniem jest nadwrażliwość na substancje czynne lub substancje pomocnicze. Ostatnie zalecenia podkreślają, że nie ma wystarczających badań porównawczych mAbs z lekami z innych grup, ani między sobą. Wyjątkiem jest badanie porównujące erenumab z topiramatem, które z dużą siłą rekomenduje erenumab, jednak z niskim dowodami.

Kiedy należy zakończyć leczenie mAbs jest problemem otwartym, gdyż przedział stosowania leków jest dość szeroki zarówno w zaleceniach 2019, jak i 2022, niemniej pierwsze zalecenia brały pod uwagę okres 6-12 miesięcy, a ostatnie – 12-18 miesięcy stosowania mAbs, jednak z zastrzeżeniem powrotu do leczenia natychmiast po stwierdzeniu pogorszenia stanu pacjenta. Podkreśla się, że oceny skuteczności leczenia należy dokonać po 3 miesiącach leczenia, czyli po 3 podaniach leku przy podawaniu comiesięcznym.

Nowe zalecenia odnoszą się do możliwości przechodzenia z leczenia jednym przeciwciałem na inne, niemniej dodano, że aktualnie nie ma wystarczających danych potwierdzających potencjalne korzyści z zamiany. Dodatkowe informacje znajdują się w pełnej wersji publikacji. Poprzednie zalecenia podnosiły jak na razie brak konieczności monitorowania poziomu przeciwciał wiążących i/lub neutralizujących.

Co bardzo ważne eksperci EHF w 2019 roku zalecali stosowanie mAbs u pacjentów po niepowodzeniu leczenia co najmniej dwoma dostępnymi lekami stosowanymi w profilaktyce migreny lub w przypadku braku możliwości użycia innych leków stosowanych w profilaktyce migreny z powodu chorób współistniejących, działań niepożądanych lub słabego przestrzegania zaleceń dotyczących terapii (ang. compliance). Rekomendacje z 2022 roku wyraźnie podkreślają, że mAbs-CGRP/CGRP-R są lekami pierwszej linii leczenia. Jest to zasadnicza różnica w podejściu do zaleceń EHF stosowania przeciwciał przeciw CGRP/CGRP-R na przestrzeni 3 lat.

Nie ma najmniejszych wątpliwości, że mAbs-CGRP/CGRP-R są lekami o wysokiej skuteczności i korzystnym profilu bezpieczeństwa, szczególnie w długotrwałej obserwacji. Są to leki chętnie zalecane przez klinicystów i chętnie przyjmowane przez pacjentów zarówno z migreną epizodyczną (z 4 lub więcej dniami z napadami migreny bez lub z aurą), jak i migreną przewlekłą (z 15 dniami bólowymi w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące, z których co najmniej w czasie 8 dni występują dolegliwości migrenowe). Wydaje się, że jedynym ograniczeniem stosowania w/w leków są względy ekonomiczne. Niestety eksperci podkreślają, że jak dotychczas brakuje obiektywnego biomarkera skuteczności leczenia, a doświadczenie kliniczne kładzie nacisk na indywidualizację leczenia ze zwróceniem uwagi na czas, konkretny preparat i jego bezpieczeństwo u danego pacjenta.